Restauración del canino con una corona de porcelana cuando hay agenesia de los laterales

El predominio de la ausencia congénita de piezas dentarias en la población en general ha sido considerado por muchos autores entre el 6 y el 10 %. La incidencia de la ausencia de incisivos laterales superiores está entre el 1-2%. La ausencia de ambos incisivos laterales superiores es más frecuente que la ausencia de uno solo y cuando es unilateral, el incisivo lateral contralateral se encuentra con microdoncia en el 57% de pacientes. Esto sugiere que la microdoncia represente una variable del mismo defecto de desarrollo que es la agenesia de los laterales. 

La ausencia de los laterales ocupan el tercer lugar en la frecuencia de la ausencia dentaria después de los segundos premolares superiores e inferiores.

Los dos alternativas principales en el planeamiento del tratamiento para solucionar la ausencia de los incisivos laterales son, el cerramiento de espacio del espacio por medio de la ortodoncia o la apertura del espacio para los reemplazos prostéticos, ambos procedimientos pueden comprometer la estética, la salud periodontal y la función.

 

Desarrollo

Abertura del espacio

Las alternativas del tratamiento para restaurar los espacios edéntulos abiertos que resultan de la ausencia congénita de los laterales  incluyen las prótesis parciales removibles, puentes fijos convencionales, puentes adhesivos, el autotransplante, y el implante. Para optimizar la función y la estética, el espacio se debe abrir usando aparatología fija para acomodar la prótesis apropiada. Cuando se indica la abertura ortodóntica del espacio, el tratamiento mantendrá o establecerá una oclusión bucal normal, redistribuyendo el espacio disponible, cerrando el diastema de la línea media, y reposicionando los caninos superiores.

En un momento en que la odontología estética ha ganado la prominencia, las soluciones protésicas tales como los implantes se han convertido en opciones estéticas óptimas para el tratamiento. Al abrir el espacio, deben existir consideraciones clínicas a tener en cuenta. Un factor crítico es la cantidad de reborde alveolar que esté disponible para colocar un implante, pues el lateral que falta creará un nivel marcado en el hueso que a menudo requiere el aumento del mismo antes de la colocación del implante. Un método para crear  hueso en el área, es permitir al canino entrar en erupción mesialmente, creando su eminencia bucal, y después mover el diente hacia distal para que se deposite hueso, formando un reborde alveolar ideal con el ancho buco-lingual adecuado para la ubicación óptima del implante.

Igualmente importante es la capacidad de realinear las raíces de los dientes que confinan el espacio y crear bastante lugar para poder colocar un implante sin comprometer la salud periodontal de los dientes adyacentes. Pero, ¿puede abrirse espacio suficiente para crear la estética requerida del ancho mesio-distal entre el incisivo central y el lateral que deben seguir una proporción determinada: un incisivo lateral es igual a dos tercios de un incisivo central?  La desventaja principal de la abertura ortodóntica del espacio es que debemos comprometer al paciente a una prótesis permanente en un área de la boca en la cual la el contorno gingival y los márgenes de las piezas dentarias son críticos y no fáciles de controlar. También, es difícil durante la fase ortodóntica del tratamiento crear la arquitectura gingival requerida y colocar una prótesis provisoria que sea estética para el paciente.

Cerramiento del espacio 

La movilización del canino a la posición del incisivo lateral superior representa muchos desafíos para la oclusión y la estética. La mesialización del canino dará lugar generalmente al ascenso del premolar. Los premolares debido a su anatomía son substitutos pobres para los caninos, y presentarán a menudo lesiones del abfracción debido a la flexión, lo que puede crear problemas a largo plazo para el paciente: oclusales, funcionales, estéticos y periodontales. La convexidad lingual del canino, que interfiere con la superficie incisal vestibular del incisivo lateral inferior, darán lugar inevitablemente a un desplazamiento labial del diente post ortodoncia. Esto se puede reducir al mínimo con un  cuidadoso remodelamiento de la superficie lingual durante el tratamiento ortodóntico para  lingualizar su posición.

Los caninos en promedio son 1.2m m más anchos que los incisivos laterales. Ellos son también por lo menos 1/2 a 1 tono más oscuro que los incisivos centrales y estos dientes se obscurecen perceptiblemente cuando el esmalte labial es remodelado o reducido. Los espacios a nivel incisal quedan demasiado abiertos. La eminencia ósea labial que se ve reflejada en los tejidos blandos asociada al canino no parece natural al lado del incisivo central, y dependiendo del tipo de movimiento ortodóntico del diente requerido para posicionar al canino, la erupción pasiva del tejido blando puede dar lugar a una corona clínica corta con alturas antiestéticas del tejido blando. La presencia de los espacios que se cerrarán, además de las coronas clínico cortas, crea a menudo una situación donde el compromiso estético es la única opción.

Como se pueden considerar por la discusión antedicha, cualquier alternativa del tratamiento presenta sus propios desafíos clínicos y estéticos. Lo que sigue es una presentación del caso de un paciente que se presentó al consultorio para realizar la restauración post ortodoncia. Los laterales permanentes estaban ausentes con la lateralización del canino, y el resultado post ortodóntico es inusual porque los caninos primarios están conservados con las raíces completamente formadas, y distales a los caninos permanentes. Presenta muchos de los desafíos discutidos arriba acerca del espaciamiento, tamaño, forma, color y posición del diente, junto con discrepancia de la altura de los tejidos blandos.

Cuando el paciente se presenta, tiene el tratamiento ya realizado por el ortodoncista: los centrales se han movido junto con los caninos en la posición de los incisivos laterales. La erupción pasiva ha dado lugar al aspecto de dientes anchos y cortos con el espaciamiento distal con respecto a los incisivos centrales y a los caninos. El ensanchar los dientes en relación con el tejido gingival en esta altura daría lugar a  dientes que parecerían demasiado anchos y antiestéticos. Las radiografías demuestran la formación completa de las raíces de los incisivos centrales permanentes, los caninos permanentes, y los caninos primarios.

Para visualizar cómo la reducción gingival de 2-3m m afectaría el resultado estético, se realizó la cirugía en un modelo de estudio. Los modelos fueron enviados al laboratorio para el encerado con las veneers a la altura propuesta para los tejidos blandos, con todos los espacios previamente cerrados, pero con espacios conservados en distal de los caninos primarios. Se fabricó una plantilla quirúrgica con esta altura gingival como guía intra-oral para la reducción mínima que permitiría la longitud de la corona requerida.

Después de medir la profundidad del surco gingival, y marcando la profundidad  vestibular a través de una sonda periodontal, se realizaron incisiones biseladas inversas para generar una gingivectomía en la altura máxima permitida por la profundidad del surco. También se realizó una frenectomía porque la inserción del frenillo estaba dentro de los 2m m del margen gingival, resultando en la posibilidad de la tracción y  recesión de los tejidos blandos. La plantilla quirúrgica demuestra que de hecho hemos creado más altura del diente en la fase quirúrgica que la estimada en el modelo de trabajo.

Se tomó una impresión con silicona del encerado con Clearly Affinity (Clinical Research Dental) y entonces la parte lingual fue reducida 1m m debajo de la línea de terminación lingual anticipada de las veneers de porcelana para facilitar la fabricación de las veneers provisorias. Se utilizó Affinity Putty (Clinical Research Dental)  para fabricar una guía de reducción en un modelo del estudio fabricado en cera. Se marcaron líneas con un lápiz en este modelo en el medio de las superficies labiales  de las veneers y en la superficie lingual del modelo distal a los caninos. Estas líneas son tomadas por la silicona masa y luego  reducidas con un bisturí Bard Parker  nº15. 

Después de la curación de los tejidos blandos se citó al paciente para una evaluación estética final del encerado y se  propuso la colocación, forma y contorno de las restauraciones finales. Se utilizó la matriz de silicona con Intro Esthetic Temporary Veneer Composite  (Clinical Research Dental), se realiza el fotocurado y el pulido. En este momento se obtiene el consentimiento firmado del paciente para proceder a la fase restaurativa. 

Debe ser observado aquí que un método de reducir los dientes que requieren una extensa modificación en sus posiciones es utilizar esta maqueta como marco para la reducción. La preparación de la maqueta como guía según lo discutido por el Dr. P. Magne crea profundidad de corte, para controlar exacto la cantidad de reducción requerida por cada diente. “Utilizando este nuevo abordaje laminado de porcelana, los clínicos deberían poder producir no sólo preparaciones más exactas, sino también preparaciones dentarias de más alta calidad en un tiempo razonable. Este tipo de estrategia de trabajo, proporcionará una cantidad significativa de información diagnóstica y de economía del substrato del diente, lo cual no se puede sobrestimar en la terminación, la funcionalidad, y la longevidad de la restauración final”. 

En la fase de reducción de la profundidad de la preparación, los surcos fueron puestos a la profundidad requerida. Las líneas realizadas con lápiz marcan la parte más profunda de la preparación, y  cada intento se hace a fin de quitar apenas las marcas al reducir la superficie labial, para reducir al mínimo la remoción del diente en el diseño de la preparación se asume el control del borde incisal con un margen extremo, recordando  redondear los ángulos de la línea incisal  para facilitar la fabricación de la veneer, y para dar altura y profundidad para la creación de la translucidez incisal .

La guía de reducción se coloca para verificar que se ha realizado la cantidad apropiada de reducción labial. Después de tomar la impresión con una cubeta de fibra de vidrio Border – Lock Tray  (Clinical Research Dental) con polivinilsiloxano pesado y ligero de Affinity (Clinical Research Dental), los dientes son tratados con ácido grabador (Ultra-Etch  UltraDent), y la resina en enlace de D/E (Bisco) se aplica al esmalte para sellar la superficie y para crear un enlace en las áreas grabadas solamente. La matriz transparente, se llena con  incisal  medio y B1 (Intro Clinical Research Dental) y se lleva a los dientes preparados, adaptada al tejido  gingival y el exceso labial, y lingual se quita.

La resina compuesta temporal es entonces fotocurada lo suficiente para que cuando se quite la matriz, poder quitar los excesos fácilmente con una hoja de bisturí Bard Parker nº 12 B. Una vez que se quite el exceso grueso se realiza el fotocurado final de los temporarios. 

En el momento de la inserción, las veneers temporales se remueven fácilmente con un  discoideo cleoideo o se seccionan con una fresa, y las superficies se pulen para quitar cualquier contaminación. 

Recordar que las pruebas de las pastas (Prevue Cosmedent) no considera el efecto que amarillea de nuestros sistemas de adhesión, y que la mayoría de las resinas compuestas usadas para cementar las veneers de porcelana obscurecen a lo largo del tiempo. Nunca utilizar resina de sellado de curado dual debajo de las veneers de  porcelana debido a su cambio del color en un cierto plazo. El claro y los opacos se mezclan en varias proporciones para enmascarar el amarillo del canino permanente y para aumentar el valor de la veneer.

Estas proporciones se modifican hasta que el tono final sea el apropiado. Las veneers entonces se limpian con ácido fosfórico, se lavan, y se aplica una capa de silano  (UltraDent) y de la resina de D/E (Bisco). La mezcla apropiada de resina compuesta para sellado (Insure Cosmedent) se coloca en la superficie de unión de las veneers, que entonces se colocan en un portador de resina (Cosmedent). Los dientes entonces se limpian con piedra pómez,  se tratan con ácido grabador de a pares, luego se aplica en dos capas un agente de unión a esmalte y dentina One Step Plus (Bisco), se tira un chorro de aire, y los pares de veneers son colocadas en los dientes. El exceso de resina compuesta para cementado en labial y lingual se puede quitar fácilmente después del curado.

Conclusiones

El tratamiento ideal es la opción más conservadora que satisface la estética individual y los requerimientos funcionales. La selección del plan de tratamiento más apropiado depende del tipo de oclusión, la relación tamaño-diente y el tamaño y la estética del canino.

Otros factores a considerar incluyen: la relación esqueletal, la severidad del apiñamiento, el overjet, el overbite, la posición en la  cual el canino entra en erupción, el tamaño y la forma de la corona, los contornos gingivales, la exhibición gingival al sonreír, el espacio y el hueso requeridos para los accesorios del implante, y los  costos económicos y biológicos. Es absolutamente crítico que el ortodoncista y el odontólogo general trabajen juntos con el diagnóstico, el tratamiento ortodóntico y la restauración postortodóntica.

 
Fuente: 
Oral Health Journal
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