Eficacia de tres tratamientos para la remineralización de la lesión incipiente de caries o mancha blanca en paciente con ortodoncia

Eficacia de tres tratamientos para la remineralización de la lesión incipiente de caries o mancha blanca en paciente con ortodoncia

Introducción: la desmineralización del esmalte ha sido relacionada con el tratamiento ortodóntico, ya que la aparatología crea un ambiente propicio para la acumulación de placa.

Pacientes y métodos: se realizó un ensayo clínico controlado para evaluar la eficacia de tres protocolos de remineralización en pacientes con tratamiento de ortodoncia. Se incluyeron 16 individuos, divididos en tres grupos: Grupo A) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5%; Grupo B) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo) y Grupo C) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5% más CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo).

Se evaluó el grado de desmineralización de lesiones incipientes de caries o mancha blanca alrededor de tres bracketts por un solo medio diagnóstico de detección de caries, tanto antes como al mes posterior al tratamiento.

Resultados: se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos A vs. C; la combinación mostró mayor eficacia en la remineralización de las lesiones cariosas.

Conclusiones: la aplicación sobre la lesión incipiente de mancha blanca de barniz fluoruro de sodio más la aplicación de fosfato de calcio amorfo tiene mejor efecto terapéutico comparado con la aplicación por separado de estos mismos medicamentos.

Palabras clave: desmineralización, caries incipiente.

La caries es una enfermedad infectocontagiosa causada por la placa dentobacteriana (PDB) y la exposición acarbohidratos. La placa bacteriana produce ácidos al metabolizar los  carbohidratos fermentables. Estos ácidos disuelven los componentes calcificados de los tejidos duros del diente, que progresivamente afectan su estructura conforme avanza; daña la pulpa dental de manera irreversible y eventualmente provoca su necrosis y hasta la pérdida del diente.1, 2 La desmineralización del esmalte se ha relacionado con el tratamiento ortodóntico, ya que la aparatología fija crea un ambiente propicio para la acumulación de placa.3-6

Por otro lado, la prevalencia de lesiones incipientes de caries o manchasblancas en personas con aparatología ortodóntica fija es de 50% comparada con grupos control; en estos pacientes se identifica por lo menos una mancha blanca. Los dientes más afectados son los incisivos maxilares, molares mandibulares y premolares.3 Otros estudios se refieren a una incidencia de 15 a 85%; Ogaard y sus colaboradores mostraron que 61% de niños con bajo riesgo de caries desarrolló lesiones de mancha blanca durante el tratamiento ortodóntico, sin importar la implantación de un programa de aplicación de fluoruro tópico,4 aunque otros autores reportan que con la aplicación de flúor 2% de los pacientes presenta manchas blancas. Estos métodos de aplicación de flúor en enjuagues requieren de la cooperación del niño y 50% de ellos no cumple el régimen.3

 

Las medidas que han disminuido la incidencia de lesiones incipientes o manchas blancas son: mejorar la higiene oral, modificar los factores dietéticos (reducir el consumo de carbohidratos fermentables) y realizar aplicaciones tópicas de fluoruro.5 Un método adicional es la aplicación profesional de barnices fluorurados en el consultorio dental, que han demostrado ser eficaces al disminuir 50% la desmineralización cuando se utiliza alrededor de bracketts. El barniz también provee mayor efecto terapéutico comparado con el fluoruro de sodio en gel al 2% aplicado semanalmente, fosfato de flúor acidulado al 2% aplicado semanalmente o fluoruro de sodio al 0.25% en enjuague bucal aplicado diariamente.5, 8-11

El diagnóstico de la caries dental es fundamental en la práctica de la odontología moderna. Actualmente, existen varios métodos de diagnóstico desarrollados para la detección temprana de cariesoclusales o de superficies lisas.12-18El objetivo del presente estudio es comparar la eficacia de tres diferentes tratamientos para la remineralización de la mancha blanca en pacientes con aparatología ortodóntica fija a través de la medición del grado de remineralización del esmalte al mes de su aplicación por medio de un solo método diagnóstico.

Pacientes y métodos

El presente estudio se llevó a cabo en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad La Salle Bajío, León, Guanajuato y en la Clínica del Posgrado en Estomatología Pediátrica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San LuisPotosí. El diseño de la investigación fue un ensayo clínico controlado aprobadopor el Comité de Ética e Investigación de la institución. Se incluyeron individuos en tratamiento ortodóntico a quienes se les diagnosticaron al menos tres lesiones incipientes de caries o manchas blancas por medio del DIAGNOdent en tres órganos dentarios diferentes. Todos los pacientes, a través de sus padres o tutores, firmaron una carta de consentimiento informado en la que autorizaron su participación en el estudio. Se excluyeron los órganos dentarios con hipoplasias y/o fluorosis o cualquier otro defecto del desarrollo de los tejidos dentales, órganos dentarios que por su posición o alguna otra característica condicionaría la acumulación de mayor cantidad de placa dentobacteriana. Se incluyeron 16 pacientes que en ese momento recibían tratamiento ortodóntico con aparatos fijos, mismos que fueron divididos en tres grupos: Grupo A) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5%; Grupo B) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo) y Grupo C) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5% más CPP-ACP. Se evaluó el grado de desmineralización de las lesiones incipientes de caries o manchas blancas alrededor de tres bracketts tanto antes como al mes posterior del tratamiento.

 

Se seleccionaron pacientes de cualquier género y edad que acudieronpor tratamiento ortodóntico y a quienes se les detectaron lesiones incipientes de caries o manchas blancas alrededor de tres bracketts. El procedimiento se realizó de la manera siguiente: al paciente, en el sillón dental, se le colocó un retractor de labios junto con un protector de plástico diseñado para el estudio alrededor de los labios con el fin de mantener aislados los carrillos y los labios de los dientes, así como para brindarle protección ocular. Se les retiró el arco de alambre y las ligaduras que lo sostenían, se limpió la superficie del diente adyacente al brackett con agua corriente a presión (jeringa triple) y pieza de baja velocidad con cepillo; se secó la superficie a tratar con una gasa o algodón. Para mantener el doble ciego en el estudio, las mediciones con dignósticos del estudio fueron llevadas por observadores independientes a la asignación de los medicamentos. Cada uno manejó su propia hoja de recolección de datos para mantener la ceguedad. Mediante el DIAGNOdent se tomaron las medidas de seguridad para el paciente y el operador, siguiendo las instrucciones del fabricante. Luego de la primera medición se realizó la aplicación de los tratamientos bajo los siguientes protocolos: Protocolo 1) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de barniz de fluoruro de sodio al 5% con un pincel en toda la extensión de la lesión incipiente de caries alrededor del brackett; posteriormente, se esperan cinco minutos y se retira con una gasa seca. Protocolo 2) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de CPP-ACP con un pincel en toda la extensión de la lesión de caries incipiente alrededor del brackett, luego se esperan cinco minutos y se remueve con una gasa seca. Protocolo 3) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de barniz de fluoruro de sodio al 5% con un pincel en toda la extensión de la lesión incipiente de caries alrededor del brackett, se esperan cinco minutos y se remueve con una gasa seca o algodón; posteriormente, se aplica una capa de 1 mm de espesor de CPP-ACP sobre la lesión, se esperan cinco minutos y se retira.

Los pacientes fueron evaluados un mes después de la aplicación de cada uno de los protocolos de tratamiento, cita en la que se retiraron el arco y las ligaduras, se limpiaron las superficies a medir con agua a presión y pieza de baja con cepillo durante cinco segundos y se secaron con una gasa, para posteriormente medir y diagnosticar alrededor de los bracketts en la posición ya registrada en la primera cita.

Para el análisis comparativo de los datos se evaluó la normalidad (Shapiro Wilk). Para el análisis de la variable de remineralización se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis con el fin de comparar los tres grupos de estudio, y para determinar el posible origen de las diferencias se empleó la prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon (RSW), dado que los residuos del modelo no siguieron una distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo cuando el valor de p fue menor a 0.05.

Resultados

En el estudio se incluyeron un total de 16 pacientes en los que se evaluaron tres dientes, divididos en tres grupos, con una edad promedio de 18.3 años, de los cuales 11 fueron del sexo femenino y 5 del masculino. En la Tabla 1 se muestran los valores de desmineralización antesdel tratamiento. La variable tuvo una distribución no paramétrica (Shapiro Wilk W=0.96, p=0.03) y la homogeneidad de varianzas (Leve ne F=2.19, p=0.14); se efectuó el análisis de los datos por medio de la prueba de Kruskall-Wallis. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (p=0.1), lo que indica que los grupos fueron homogéneos al inicio del tratamiento. En la Tabla 2 se observan los valores de desmineralización después del tratamiento. Se detectó una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Para determinar el origen de las diferencias se usó la prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon y se apreciaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos A vs. C; éstafue la combinación que demostró mayor eficacia en la remineralización de las lesiones cariosas.

 

Discusión

 

Los hallazgos sobre un mecanismo natural de remineralización del componente iónico de la saliva (fosfato y calcio), la potenciación de este efecto por el flúor y la mayorresistencia a los ataques ácidos de las zonas remineralizadas en comparación con el esmalte sano, han dado la pauta para proponer alternativas de tratamiento para mejorar de manera artificial este proceso y así revertir los daños iniciales producidos por la caries a la estructura dental. Desde hace cuatro décadas se dispone comercialmente de diversas presentaciones para aplicar flúor sobre la superficie del esmalte dental a fin de mejorar la respuesta de remineralización gracias a que esta sustancia posee un efecto sinérgico con el fosfato y el calcio.

 

 

Recientemente, se elaboró un medicamento a partir de la caseína de la leche y a base de fosfato y calcioque ha dado buenos resultados al aplicarse en la superficie de las lesiones desmineralizadas del esmalte; los fabricantes mencionan que su mecanismo de acción se asemeja al proceso natural de remineralización por parte de los iones fosfato y calcio de la saliva.10 Este fármaco, formado por fosfato y calcio (componentes principales de los cristales del esmalte dental) estabilizados por un péptido, provee de iones fosfato y calcio al ambiente bucal sin que éstos se precipiten en sales, por lo que pueden disolverse en los líquidos orales para su biodisposición en las zonas de desmineralización al mantener una supersaturación de minerales con respecto a los minerales presentes en la estructura dental. Se ha demostrado que el calcio y fosfato del medicamento interactúan con el flúor para producir un efecto anticariogénico mayor.11

En este estudio el efecto de potenciación para remineralizar al aplicar los dos medicamentos (fluoruro de sodio y fosfato de calcio amorfo) en una lesión de mancha blanca o en una zona de desmineralización incipiente, tiene mayor efecto que si se hubiera aplicado únicamente el fluoruro de sodio; no obstante, no hubo diferencia significativa con respecto a la aplicación de fosfato de calcio amorfo. Estos resultados coinciden con reportes de remineralización por flúor, que consigue hasta 50% de remineralización comparado con controles que el fosfato de calcio amorfo puede obtener 64% en comparación con controles. La combinación de ambos compuestos tiene un efecto mayor de remineralización, ya que el flúor acelera el proceso hasta cuatro veces. Por el contrario, no hay diferencia significativa entre la aplicación individual de fosfato de calcio amorfo y la aplicación de los dos medicamentos, aunque sí se obtuvo una mayor remineralización con la aplicación simultánea de los medicamentos.5, 10

Por otro lado, es difícil cuantificar el grado de remineralización, ya que para hacerlo de manera adecuada es necesario efectuar cortes de los órganos dentarios para su análisis bioquímico y mediante microfotografías de la zona estudiada. Un método descrito en estudios in vivo es el láser de fluorescencia, tal como se llevó a cabo en este estudio, que mide el grado de pérdida de mineral por medio de la cuantificación de la refracción del haz de luz. Tal método tiene un porcentaje de confiabilidad reportado de hasta 89%.9 La medición del láser de fluorescencia se basa en el cambio de refracción de la luz producido por la entrada de contenido orgánico a la subsuperficie del esmalte en los poros creados por la pérdida de minerales. Este mecanismo de acción se describió en estudios en los que se midió con el láser de fluorescencia en un diente extraído en una faceta sana antes de sumergirlo en hipoclorito de sodio para remover el material orgánico y después de su remoción. La medición se efectúa a través de la refracción de luz del contenido orgánico del esmalte más que por la refracción del contenido inorgánico; estos reportes coinciden con la descripción de las lesiones incipientes de caries o manchas blancas en las que el contenido orgánico aumenta conforme hay pérdida de iones al ambiente oral.1

Para investigar el contenido de las diferentes zonas de una lesión incipiente de esmalte se realizan microcortes de la estructura dental y se llevan a cabo estudios bioquímicos de cada una, en donde se pueden diferenciar las sustancias orgánicas(principalmente glucoproteínas salivales sintetizadas por la placa y proteínasdel esmalte) de las inorgánicas (que constituyen la parte mineral de la lesión).1 Es evidente el problema de la creación de nichos para la placa dental y el desarrollo de la lesión cariosa que resultan de la colocación de los bracketts; esto ha sido bien descrito por Gorelik2 y confirmado en otros estudios.3 El tratamiento de ortodoncia establece las condiciones ideales para el desarrollo de caries, por ejemplo, crea una zona de retención de placa por varios meses, tiempo suficiente para que el proceso se instituya y, en algunos casos, provoque desmineralizaciones tan grandes que no es posible revertir la mancha blanca que queda en el esmalte aun cuando se lleguen a remineralizar, dejando unazona de cicatriz de la lesión.

 

Se han hecho estudios en los cuales se tratan estas zonas de desmineralización con los métodos y conocimientos disponibles sobre el proceso carioso; desafortunadamente, en un gran porcentaje no han sido suficientes estos esfuerzos. Se debendesarrollar protocolos de tratamiento conjuntos para evitar el desarrollo de lesiones cariosas y poder llevara cabo el tratamiento de ortodoncia. Algunas de estas propuestas se han enfocado al desarrollo de nuevos diseños de aparatos ortodónticos adheridos que minimicen la acumulación de PDB y a presentar materiales diferentes para su manufacturación (compuestos a base de plata) que puedan inhibir el desarrollo de los microorganismos de la placa. Algunos reportes in vitro han propuesto el cementado de los bracketts con ionómeros de vidrio que liberan flúor, con buenos resultados, pero que presentan desventajas mecánicas, ya que no tienen la suficiente retención, lo que ha provocado que esta medida no se popularice.

Conclusiones

La aplicación tópica sobre la lesión incipiente de mancha blanca de barniz de fluoruro de sodio más la aplicación de fosfato de calcio amorfo tiene mejor efecto terapéutico comparado con la aplicación por separado de estos mismos medicamentos.

 

 

Fuente: 
www.intramed.net
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