Lo real y lo irreal en rotación mandibular

Lo Real y lo Irreal en la Rotación Mandibular

Trabajo de la Dra. Graciela Porta presentado en el 13º Congreso Brasilero de Ortodoncia, Mesa Demostrativa del VI Simposio de Informática en la Ortodoncia y Ortopedia Facial.
Trabajo ganador del Premio ALAD

Resumen

Los métodos clásicos generalmente usados para cuantificar la rotación mandibular pueden considerarse poco exactos o inexactamente reproducibles en la radiografía pre y pos tratamiento del mismo paciente, debido principalmente a la variación en los puntos cefalométricos que se toman para construir dichos ángulos.

En especial se considera el punto Xi como inexacto, ya que es la resultante matemática de 4 variables que influencian en su construcción.

También se deben considerar las variaciones por aposición y reabsorción ósea (remodelación) que experimentan otros puntos (por ejemplo ENA o N). En el presente trabajo se sugiere una nueva opción para la medición de la rotación mandibular que a nuestro criterio presenta gran reproducibilidad y certeza.

Punto HP

Para la utilización en superposiciones de pacientes adultos

En la búsqueda incesante de la evolución y el perfeccionamiento aquellos que tratamos que la cefalometría sea dentro de sus imprecisiones un excelente auxiliar de diagnóstico y a través de ella poder continuar recabando información mediante la cual podamos evaluar en forma mas exaustiva a nuestros pacientes muchos son los interrogantes que nos planteamos en la confección de un trazado cefalométrico.

Por norma, al definir y aplicar un nuevo punto para el desarrollo de un posterior cefalograma no se piensa desde la toma de la placa radiográfica y los inconvenientes propios generados por el paciente y/o los rayos x ya que este debe ser definido teniendo en cuenta su posición, la estructura que lo aloja, las variables que ella presenta, la forma en que va a ser incidido por el rayo y su ubicación resultante en la telerradiografía que no siempre es la misma debido a la oblicuidad que presenta el reparo anatómico y/o el tipo de rayo que lo tomó (ortogonal u oblícuo).

Es común que la búsqueda del flamante punto cefalométrico se desarrolle desde la visualización directa de un cráneo, de una telerradiografía o desde un calco cefalométrico obviando las dificultades y modificaciones generadas por el paciente y/o por la toma radiográfica.

El primer inconveniente parte de la consideración que la telerradiografía lateral nos brinda una imagen en dos dimensiones de una estructura de tres dimensiones como es el macizo craneofacial debido a que la placa obtenida es una "representación bidimensional de un objeto tridimensional"

El segundo es el referido a la geometría de la proyección donde se apreciará la representación radiológica (a veces no anatómica) obtenida de la estructura radiografiada.

Habiendo efectuado estas aclaraciones pasaremos a evaluar la construcción del punto Xi desarrollado por el Dr. R. Ricketts en el cefalograma lateral de su autoría.


Definición del Punto Xi (Centroide Mandibular).
"Punto localizado en el centro geométrico de la
rama mandibular obtenido por construcción"

En la práctica diaria la confección de este punto deja un sinnúmero de interrogantes a la hora de desarrollarlo.

Inconvenientes en la determinación del Punto Xi

El Xi es un punto construido que toma como plano de referencia al Plano de Francfort (FH).
Plano de FH: Formado por los CAE óseos
y los rebordes orbitales inferiores.
Este plano, a pesar de ser utilizado como plano de orientación, de referencia y de superposición adolece de falta de precisión por estar formado por puntos pares de difícil visualización.

Los Puntos Porio, extremo posterior del Plano de FH ubicados en la parte superior de los CAE óseos se encuentran enmascarados por:

  • La densidad ósea de los peñascos del hueso temporal específicamente en lo que concierne al oído medio e interno;
  • A su forma y dirección respecto del rayo central.

Por ello el Dr. P.Vion lo transformó de un punto anatómico a un punto definido y el Dr. R. Ricketts lo incorporó en su plantilla sistematizándolo.

El extremo opuesto del Plano de FH lo constituyen los Puntos Orbitarios Inferiores ubicados en la parte inferior del reborde orbital usualmente enmascarados por:

  • La falta de densidad de su reborde;
  • Por tratarse de una estructura curva tomada por el rayo más divergente;
  • Por la imagen radiolúcida producto de la neumatización del seno del maxilar superior.

Como ya es sabido la superposición perfecta de las estructuras pares no son frecuentes siendo habitual su presentación en forma desdoblada en sentido vertical, anteroposterior o en ambos.

Ello trae como conclusión que al ser imperativo utilizar solo dos puntos (PO y Or) debemos reducirlos de 4 a 2 debiendo utilizar solo:

  • los posteriores;
  • los anteriores;
  • los superiores;
  • los inferiores;
  • la media de los dos puntos;
  • ó en caso de asimetrías acentuadas efectuar un calco del lado derecho y otro del izquierdo.

Aquí ya tenemos el primer inconveniente a la hora de efectuar superposiciones que no sean ejecutadas por:

  • El mismo Instituto radiológico;
  • El mismo operador;
  • Los mismos parámetros utilizados en el primer calco cefalométrico.

Debido a lo anteriormente mencionado, la falta de visualización o la confusión en la marcación de uno de estos puntos desvirtuará el desarrollo del futuro Xi.

Construcción del Centroide Mandibular


La misma problemática que describimos para el
Plano de FH se presenta para la búsqueda y
marcación de los R1, R2, R3 y R4.

Los Puntos R1 ubicados en la parte más cóncava del contorno anterior de las ramas ascendentes perpendicular al Plano de FH se encuentran ocultos por:

  • La radiopacidad de las piezas dentarias posteriores que se ubican en la zona;
  • La densidad y grosor del velo del paladar.

Los Puntos R2 (espejo de R1) son encubiertos en algunos casos por el arco anterior de C1 de acuerdo a la curvatura cervical, la posición postural del paciente y su biotipo.

Los Puntos R3 ubicados en la parte más cóncava de la escotadura sigmoidea paralelos al Plano de FH son enmascarados por:

  • La radiopacidad de vegetaciones adenoides muy desarrolladas;
  • La radiolucidez de una vía aérea despejada.

Los Puntos R4 (espejo de R3) no presentan problemas en su marcación. En todos los casos su mayor ó menor visualización también depende de las características propias del hueso (dirección, simetría, densidad, grosor, etc.)

Al ser puntos ubicados en estructuras pares presentan los mismos problemas que los del Plano de FH por consiguiente debemos agregar a los cuatro puntos de dicho plano los ocho pertenecientes a los cuatro R y de allí surge una amplia variedad de situaciones que ubicarían al Xi en diferentes posiciones con la consecuente modificación en las medidas que de él dependan.

No debemos olvidar que R1 y R3 no son, en la mayoría de los casos puntos sino superficies en las cuales debe ser marcado en la parte media de las mismas.

 

Por ello se decidió buscar un punto de reemplazo para el presente trabajo que fuese:

  • Anatómico;
  • Estable;
  • De fácil ubicación;
  • De marcación sencilla;
  • Reproducible.

La evolución tecnológica permitió que el punto focal de los equipos radiológicos disminuyeran considerablemente, y el mejoramiento de las pantallas reforzadoras determinaron que las placas radiográficas tengan una gran definición permitiendo observar estructuras que antes se presentaban difuminadas, entre ellas la desembocadura del Dentario Inferior en la rama ascendente del maxilar inferior.

Otra observación positiva fue brindada por la radiografía panorámica tomada en oclusión que permite interactuar con las telerradiografías (lateral, frontal y basal) permitiéndonos calcular la ubicación de reparos óseos en conflicto producto de enmascaramientos o asimetrías todo ello teniendo en cuenta los coeficientes de agrandamiento y distorsión propios de la placa y de el paciente.

Objetivo general

Evaluación del comportamiento mandibular pre y pos tratamiento ortodóncico en pacientes adultos sin crecimiento para comprobar las modificaciones de su posición en sentido horizontal y/o vertical.

Contemplando los problemas que se presentan a la hora de efectuar superposiciones en especial en lo referente a la construcción del Xi y habiendo comprobado la perfecta visualización del Dentario Inferior se decidió comenzar a radiografiar , alambrar y marcar la estructura con el fin de estudiar si era posible el reemplazo el Xi por el punto HP para evaluar el comportamiento de la Altura Facial Inferior (referencia Nº15 del cefalograma del Dr. R. Ricketts).

La estimación resultante es inherente a cada paciente no estableciéndose normas sino solo diferencias particulares hasta tanto se cuente con la información necesaria para ser juzgadas posteriormente en cuanto a su comportamiento, para ello fue incorporado en el cefalograma lateral del Dr. R. Ricketts del programa de computación CECLAC los datos referentes al nuevo punto.

Material y Método

El trabajo se efectuó en 2 partes:

  1. Estudio e identificación clínica y radiológica del HP en material óseo.
  2. Búsqueda y marcación del HP en telerradiografías de pacientes adultos.

Primera parte
 

  • Observación e identificación clínica de 100 mandíbulas para el reconocimiento de la zona y sus características, (material óseo cedido por la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina).
  • Medición milimétrica de la ubicación de la desembocadura del Dentario Inferior respecto de los bordes superior, inferior, anterior y posterior de la rama ascendente del maxilar inferior para la determinación en cuanto a su posición.
  • Reconocimiento radiológico de la estructura sin interferencias producto de superposiciones óseas circundantes. (Para ello se radiografiaron hemimandíbulas con un equipo periapical).

  • Reconocimiento radiológico de la estructura dentro del contexto total. (Telerradiografías de cráneos con sus correspondientes Rx panorámicas).
  • Evaluación de las diferencias en cuanto a su ubicación entre en Xi y el HP

Segunda parte
 

  • Aplicación práctica en telerradiografías de pacientes adultos pre y post tratamiento con ayuda de la Rx panorámica.
  • Medición de la Altura Facial Inferior aplicando en punto HP.

Resultados

Habiendo comprobado la poca fiabilidad en la construcción del Xi producto de la gran cantidad de puntos a tener en cuenta para su construcción y ante la dificultad que ello provoca debido a:

  • Ser tomada la placa en el mismo Instituto por diferente operador;
  • No ser tomada por el mismo Instituto;
  • No ser tomada con el mismo ortopantomógrafo;
  • No respetar la distancia paciente-placa;
  • No ser tomada por personal idóneo con conocimientos en ortodoncia y cefalometría;
  • No respetar la misma posición del paciente;
  • No contar con las placas iniciales;
  • No tener la misma calidad radiográfica en ambas placas.

Se decidió proceder a la búsqueda de un substituto más confiable que no involucrase tanta cantidad de puntos que alterasen el efecto final y poder de esta manera confiar en el resultado real del comportamiento mandibular.

En la práctica la determinación de dicho punto adolece de las imprecisiones propias en la marcación de todo punto con la ventaja de tener solo que marcar como máximo 2 HP con las mismas salvedades inherentes a todos.

Cuando no hay una perfecta superposición de ellos se marcará:

  1. El derecho
  2. El izquierdo ó
  3. La media de los dos.

Habiendo comprobado la posibilidad de utilización del HP continuamos con el desarrollo de la medición pactada, para ello se usó como línea antagónica a la línea LJ y se procedió a medir angularmente la línea LJ-HP-Pm.

Línea LJ

Debido a los inconvenientes que se presentan con la Línea Biespinal (ENA-ENP) se optó por encontrar dentro de la misma estructura maxilar un reemplazo que no estuviese influenciado por estructuras de difícil visualización como ENA y ENP y que a su vez no estuviesen sujetas a remodelación como sucede con ENA.
Dificultad en la ubicación de ENA por:

  • Imagen difusa por tratarse de 2 hemiespinas;
  • Imagen desdibujada por el cartílago del tabique;
  • Por confundirla con una cresta incisiva muy desarrollada;
  • Por un escaso desarrollo de la misma;
  • Por enmascaramiento con los tejidos blandos.

Dificultad en la ubicación de ENP por:

  • Tratarse de 2 hemiespinas;
  • Una gran densidad del velo del paladar;
  • Radiopacidad de piezas dentarias retenidas.

Habiendo observado en innumerables superposiciones la problemática de esta línea se trató de ubicar un substituto que no dependiese de la calidad radiográfica ni de interferencias ósea propias de la zona encontrando en las Apófisis Palatinas del Maxilar Superior y en la Lámina Horizontal de los Huesos Palatinos de pacientes adultos una superficie pasible de ser reproducida en el mismo paciente de fácil visualización y marcación.

Se establecieron 2 medidas:
En sentido vertical, (medida angular)
Esta se encuentra definida por LJ-HP-Pm, utilizando la línea LJ como línea de registro podemos evaluar el comportamiento mandibular en sentido vertical.

 


 

En sentido horizontal, (medida milimétrica)
Tomando una perpendicular a LJ que pasa por la parte superior y central de la FTM determinada con plantilla se procede a medir milimétricamente desde el punto HP el aumento o disminución en sentido horizontal del desplazamiento mandibular.
 

Dra. Graciela Porta
 


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